Розділ І. Загальні відомості

1.

Величко Алла Петрівна, 111222111, ЕО-123456

^{(прізвище, ім’я, по батькові, реєстраційний номер облікової картки платника податків/серія та номер паспорта громадянина України - декларанта)}

У разі, якщо декларантом у звітному році змінено прізвище, ім’я, по батькові, спочатку

зазначається нове прізвище, ім’я, по батькові, а у дужках – попереднє прізвище, ім’я, по батькові.

2.

Місце проживання:

^{423038, Миколаївська область,м. Миколаїв,}    

^{вул.  Свиридова,11.кв.35}

^{(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця, номер: будинку, корпусу, квартири декларанта)}

Зазначаються відомості щодо місця проживання (згідно паспортних даних) із зазначенням адреси житла на кінець звітного року.  У разі якщо назва адміністративно-територіальної одиниці (адреса житла) зазнала у звітному році зміни, що не відображено у паспорті громадянина України  -декларанта,  -зазначається також назва станом на дату

заповнення декларації.

3.

Посада:

^{головний спеціаліст відділу контролю управління освіти Миколаївської облдержадміністрації}

Зазначається займана декларантом посада або посада, на яку претендує декларант.

4.

Члени сім’ї декларанта: Зазначаються відомості відповідно до абзацу дев'ятого частини першої статті 1 Закону України "Про засади запобігання і протидії корупції".

Члени сім'ї - особи, які перебувають у шлюбі, їхні діти, особи, які перебувають під опікою і

піклуванням, інші особи, які спільно проживають, пов'язані спільним побутом, мають взаємні права та обов'язки, у тому числі особи, які спільно проживають, але не перебувають у шлюбі.

^{Ступінь зв’язку}

^{Прізвище, ініціали}

^{Реєстраційний номер облікової картки платника податків/ серія                                                та номер паспорта громадянина України}

^{чоловік}

^{Величко І.П.}

  ^{11222333,/ЕО-123456}

Якщо декларант через свої релігійні

переконання відмовився від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомив про це відповідний орган державної податкової служби і має про це відмітку у паспорті громадянина України, у декларації зазначаються серія таномер паспорта громадянина України

Відомості щодо реєстраційного номера облікової картки платника податків або серії та

номера паспорта громадянина України, що зазначаються у позиціях 1 і 4, та щодо

місцезнаходження об'єкта, що зазначаються у позиції 2, є інформацією з обмеженим доступом і не підлягають оприлюдненню.

Розділ ІІ. Відомості про доходи

А. Одержані (нараховані) з усіх джерел в Україні

Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні.                                                                У разі відсутності окремих відомостей у відповідному полі ставиться прочерк.

^{Перелік доходів}

^{Сума одержаного (нарахованого) доходу}

^{декларанта}

^{членів сім’ї}

Загальна сума сукупного доходу, гривні, у т. ч.:

Позиція 5 = сумі позицій 6-20

заробітна плата, інші виплати та винагороди, нараховані (виплачені) декларанту відповідно до умов трудового або цивільно-правового договору (крім виплат, зазначених у позиціях 7, 8)

Все, що декларант отримав за основним місцем роботи (заробітна плата,премії,надбавки,

винагороди,матеріальна допомога, окрім компенсації на відрядження)

дохід від викладацької, наукової і творчої діяльності, медичної практики, інструкторської та суддівської практики із спорту

Миколаївський обласний центр перепідготовки та підвищення кваліфікації працівників органів державної влади, органів місцевого самоврядування,державних підприємств, установ і організацій

^{(назва закладу, установи тощо, в яких одержано (нараховано) зазначені у цій позиції доходи)}

авторська винагорода, інші доходи від реалізації майнових прав інтелектуальної власності

Наприклад , ганарари за винахід, авторський твір.

дивіденди, проценти

Дивіденд – платіж, який провадиться юридичною особою на користь декларанта – власника корпоративних прав  у зв’язку з розподілом частини її прибутку (наприклад, отримання дивідендів по акціям підприємства).                      Проценти – платіж, який здійснюється позичальником на користь кредитора (декларанта, членів сім’ї декларанта) у вигляді плати за залучені кошти (наприклад,отримання процентів по депозитним вкладам).

матеріальна допомога

Будь - яка матеріальна допомога, передбачена законодавством. Зокрема соціальна допомога по народженню дитини, благодійна цільова допомога, від профспілки на соціальні нужди, компенсація вартості путівки на санаторне лікування, тощо.

дарунки, призи, виграші

Безоплатно отримані   у власність квартири, земля будівлі чи інші споруди, інші основні фонди, інше майно, згідно з нотаріально засвідченими документами

допомога по безробіттю

Допомога,що    призначається   центрами зайнятості,    за  місцем  перебування  безробітного  на  обліку

аліменти

Кошти на утримання неповнолітніх дітей або на непрацездатних батьків

спадщина

Коштовність майна або грошові кошти , отримані за договорами спадкування.

страхові виплати, страхові відшкодування, викупні суми та пенсійні виплати, що сплачені декларанту за договором страхування, недержавного пенсійного забезпечення та пенсійного вкладу

Наприклад, кошти отриманні в наслідок страхового випадку за договорами страхування  автотранспорту.

дохід від відчуження рухомого та нерухомого майна

Від продажу квартири,будинку,автомото, водного транспорту.

дохід від провадження підприємницької та незалежної професійної діяльності

дохід від відчуження цінних паперів та корпоративних прав

Наприклад, гроші, отримані від продажу акцій.

дохід від передачі в оренду (строкове володіння та/або користування) майна

Наприклад, дохід від здавання квартири за договором найму.

інші види доходів (не зазначені у позиціях 6–19)

Доцільно пояснити в окремому додатку до декларації - які це доходи.

Б. Одержані (нараховані) з джерел за межами України декларантом

^{Назва країни}

^{Розмір доходу}

^{в іноземній валюті}

^{перерахованого у гривні}

21.

У цьому полі

зазначаються відомості

за офіційним курсом

гривні до відповідної

іноземної валюти,

установленим

Національним банком

України на день

проведення фінансової

операції.

Відомості щодо

фінансових сум

заокруглюються

до гривні.

В. Одержані (нараховані) з джерел за межами України членами сім’ї декларанта

^{Назва країни}

^{Розмір доходу}

^{в іноземній валюті}

^{перерахованого у гривні}

22.

У цьому полі

зазначаються відомості

за офіційним курсом

гривні до відповідної

іноземної валюти,

установленим

Національним банком

України на день

проведення фінансової

операції.

Відомості щодо

фінансових сум

заокруглюються

до гривні.

Розділ ІІІ. Відомості про нерухоме майно

А. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта,                  та витрати декларанта на придбання такого майна або на користування ним

Відомості про витрати (вклад/внесок) надаються лише у випадку, якщо разова витрата (вклад/внесок) на придбання у власність/оренду чи на інше право користування нерухомості або автотранспорту  по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 150 тис. грн. Поле "сума витрат (грн.) на придбання у власність/ оренду чи на інше право користування" у позиціях 23–28 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок)  по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 150 тис. гривень. 

Відомості щодо місцезнаходження об'єкта, що зазначаються у позиціях 23 - 28, є інформацією з обмеженим доступом  і не підлягають оприлюдненню

^{Перелік об’єктів}

Зазначається майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта станом на дату заповнення декларації.

^{Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)}

^{Загальна площа                     (кв. м)}

^{Сума витрат (грн) на}

^{придбання                у власність}

^{оренду чи               на інше право користування}

23.

Земельні ділянки

24.

Житлові будинки

25.

Квартири

26.

Садовий (дачний) будинок

27.

Гаражі

28.

Інше нерухоме майно

Нерухоме майно - земельні ділянки, а також об'єкти, розташовані на земельній ділянці, переміщення яких є неможливим без їх знецінення та зміни їх призначення (будівлі, споруди).

 Режим нерухомої речі може бути поширений законом на повітряні та морські судна, судна внутрішнього плавання, космічні об'єкти, а також інші речі, права на які підлягають державній реєстрації.

Б. Майно, що перебуває у власності, в оренді чи на іншому праві користування                            членів сім’ї декларанта

Відомості щодо місцезнаходження об'єкта, що зазначаються у позиціях 29 - 34, є інформацією з обмеженим доступом і не підлягають оприлюдненню.

^{Перелік об’єктів}

^{Місцезнаходження об’єкта (країна, адреса)}

^{Загальна площа (кв. м)}

29.

Земельні ділянки

30.

Житлові будинки

31.

Квартири

32.

Садовий (дачний) будинок

33.

Гаражі

34.

Інше нерухоме майно

Розділ ІV. Відомості про транспортні засоби

А. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта, та витрати декларанта на їх придбання (користування)

Відомості про витрати (вклад/внесок) надаються лише у випадку, якщо разова витрата

(вклад/внесок) на придбання у власність/оренду чи на інше право користування нерухомості абоавтотранспорту по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 150 тис. грн. Поле "сума витрат (грн.) на придбання у власність/оренду чи на інше право користування" у позиціях 35–39 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 150 тис. гривень.

^{Перелік                    транспортних засобів}

Зазначаються транспортні засоби , що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування декларанта станом на дату заповнення декларації.

^{Марка/модель                                                 (об’єм циліндрів двигуна, куб. см, потужність двигуна, кВт, довжина, см)}

Заповнюється згідно із даними технічного паспарту або іншого реєстраційного документу

^{Рік випуску}

-

^{Сума витрат (грн) на}

Заповнюється, якщо витрати дорівнюють або перевищують 150тис.грн. у звітному році.

Відомості щодо

фінансових сум

заокруглюються до гривні.

^{придбання                у власність}

^{оренду чи               на інше право користування}

35.

Автомобілілегкові

36.

Автомобілі вантажні (спеціальні)

37.

Водні засоби

38.

Повітряні судна

39.

Інші засоби

Транспортний засіб - пристрій, призначений для перевезення людей або вантажу, а також такий, на якому встановлено спеціальне обладнання або механізм (усі види автомобілів, трактори та інші самохідні машини).

Б. Транспортні засоби, що перебувають у власності, в оренді чи на іншому праві користування членів сім’ї декларанта

^{Перелік транспортних засобів}

^{Марка/модель                                                                                          (об’єм циліндрів двигуна, куб. см,                                                  потужність двигуна, кВт, довжина, см)}

^{Рік випуску}

40.

Автомобілі легкові

41.

Автомобілі вантажні (спеціальні)

42.

Водні засоби

43.

Повітряні судна

44.

Інші засоби

Розділ V. Відомості про вклади у банках, цінні папери та інші активи

А. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності                           декларанта, та витрати декларанта на придбання таких активів (грн)

У полі "у тому числі за кордоном" у позиціях 45 – 50 зазначаються відомості за офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком України на день проведення фінансової операції. Поле "усього" у позиціях 46, 48, 50 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 150 тис. гривень.

Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні.

^{Перелік}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

45.

Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах, у т. ч.:

46.

вкладених у звітному році

47.

Номінальна вартість цінних паперів, у т. ч.:

48.

придбаних у звітному році

49.

Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, у т. ч.:

50.

внесених у звітному році

Б. Вклади у банках, цінні папери та інші активи, що перебувають у власності                                     членів сім’ї декларанта (грн)

У полі "у тому числі за кордоном" у позиціях 51 – 53 зазначаються відомості за офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком України на день проведення фінансової операції.

Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні

^{Перелік}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

51.

Сума коштів на рахунках у банках та інших фінансових установах

52.

Номінальна вартість цінних паперів

53.

Розмір внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації

Розділ VІ. Відомості про фінансові зобов’язання

А. Фінансові зобов’язання декларанта та інші його витрати (грн)

У полі "у тому числі за кордоном" у позиціях 54 – 59 зазначаються відомості за офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком України на день проведення фінансової операції. Поле "усього" у позиціях 56 та 59 заповнюється, якщо разова витрата (вклад/внесок) по кожній із зазначених позицій у звітному році дорівнює або перевищує 150 тис. гривень.

                            Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні.

^{Перелік фінансових зобов’язань}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

54.

Добровільне страхування

вказується розмір сплачених внесків   за такими договорами. За необхідності розмір цих внесків можна уточнити в страховій організації, яка видала страховий поліс відповідно до укладеного договору

55.

Недержавне пенсійне забезпечення

вказується розмір внесків, спрямованих у звітному році на додаткове (недержавне) пенсійне забезпечення (платежі на іменні пенсійні рахунки) відповідно до укладених договорів з недержавними пенсійними фондами.

56.

Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна

Заповнюється ,якщо витрата на утримання  цього майна за рік перевищує або дорівнює 150 тис.грн.

57.

Погашення основної суми позики (кредиту)

зазначається сума сплачених протягом року платежів за договорами позики  щодо погашення основної суми кредиту.

58.

Погашення суми процентів за позикою (кредитом)

сплачені відсотки за кредитом упродовж року.

59.

Інші не зазначені у розділах ІІІ–V витрати

Заповнюється,якщо витрата за рік перевищує або дорівнює 150 тис.грн.

Б. Фінансові зобов’язання членів сім’ї декларанта (грн)

У полі "у тому числі за кордоном" у позиціях 60 – 64 зазначаються відомості за офіційним курсом гривні до відповідної іноземної валюти, установленим Національним банком України на деньпроведення фінансової операції.

Відомості щодо фінансових сум заокруглюються до гривні.

^{Перелік фінансових зобов’язань}

^Усього

^{у тому числі за кордоном}

60.

Добровільне страхування

61.

Недержавне пенсійне забезпечення

62.

Утримання зазначеного у розділах ІІІ–V майна

63.

Погашення основної суми позики (кредиту)

64.

Погашення суми процентів за позикою (кредитом)

„

”

20

р.

^{(підпис)}